¿Que es la colecistectomía laparoscópica?

Por el Dr. Antonio Barrasa, División de Cirugía Hepatobiliopancreática.

La colecistectomía laparoscópica es la extirpación de la vesícula biliar utilizando una cámara de vídeo y un material especial que permite realizar la intervención mediante unas incisiones muy pequeñas, sin abrir el abdomen.

La realización de incisiones muy pequeñas no solo tiene ventajas estéticas, además se reducen las infecciones postoperatorias y disminuye el dolor postoperatorio. Como consecuencia de ello, es menor el periodo de ayuno, el de encamamiento, el tiempo de ingreso hospitalario y el tiempo de baja laboral. También se reduce el riesgo de hernias en las incisiones al ser éstas más pequeñas.

Por el contrario, el abordaje laparoscópico supone un discreto aumento en el número de lesiones de los conductos biliares, a lo que el cirujano deberá prestar especial atención.

La existencia de intervenciones abdominales (especialmente en la zona de la vesícula) y la inflamación de la vesícula (colecistitis) son las dos causas que con más frecuencia impiden que la colecistectomía se pueda realizar por vía laparoscópica. Otras veces, una intervención iniciada por laparoscopia es necesario concluirla con un abordaje convencional, en lo que los cirujanos llamamos conversión, sin que esto deba ser entendido como una complicación.

¿Qué es la vesícula?

El hígado produce una sustancia llamada bilis que se excreta al intestino para favorecer la digestión de las grasas. La vesícula es un órgano en forma de bolsa en la que se guarda la bilis para liberarla al intestino tras una comida. Está situada en le lado derecho del abdomen, pegada a la cara inferior del hígado y se comunica con el conducto biliar mediante otro tubito, el cístico. Generalmente, la vesícula recibe su sangre a través de una arteria cística que proviene de las arterias del hígado.

¿Por qué puede ser necesario quitar la vesícula?

La colelitiasis es la principal causa de colecistectomía. La colelitiasis es la aparición de “piedras” o cálculos en la vesícula. Estos cálculos se producen por la precipitación de las sales biliares en la vesícula (como cuando disolvemos demasiada sal en un vaso de agua). Los cálculos pueden provocar dolor (cólicos biliares), inflamación de la vesícula (colecistitis), obstrucción de los conductos de la bilis (ictericia), su infección (colangitis) o inflamación del páncreas (pancreatitis).

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Se aprueba en los USA el uso de la banda gastrica ajustable para obesidades con IMC de 30 y comorbilidades

La FDA (el organismo regulador americano de los medicamentos y sistemas médicos) amplía el uso del sistema de bandas para la pérdida de peso.

Desde pasado 16 de febrero 2011, se amplía el uso de la LAP-BAND para incluir a individuos obesos con un IMC de 30 a 34 kg/m2 que presenten alguna comorbilidad grave relacionada con su obesidad.

La FDA aprobó el sistema LAP-BAND en 2001 para su uso en pacientes severamente obesos con un índice de masa corporal (IMC) de al menos 40 kg/m2, aquellos con un IMC de al menos 35 y que presentaran comorbilidades también graves relacionadas con su obesidad, tales como enfermedades del corazón o diabetes. La indicación recién aprobada amplía a pacientes con un IMC de 30 a 34 y con un alto riesgo de mortalidad por complicaciones relacionadas con la obesidad.

El LAP-BAND se destina a ser utilizada en adultos que no han perdido peso con métodos no quirúrgicos (dietas o medicamentos).   Los pacientes que utilizan el sistema LAP-BAND debe estar dispuesto a hacer grandes cambios en su estilo de vida y hábitos alimenticios. Se coloca alrededor de la parte superior del estómago mediante laparoscopia. La banda crea una bolsa gástrica pequeña que admite solo una pequeña cantidad de comida.

“La obesidad es un problema de salud pública en los Estados Unidos”, dijo William Maisel, MD, MPH, director adjunto para la ciencia en el Centro de la FDA para Dispositivos y Salud Radiológica. “Un estilo de vida saludable y la pérdida de peso son las claves para mejorar la salud y la calidad general de una persona de la vida.”

El uso de la LAP-BAND en pacientes con IMC entre 30 y 40 se examinó en un estudio realizado en EE.UU.. Los resultados mostraron que el 80 por ciento de los pacientes perdieron por lo menos el 30 por ciento de su exceso de peso y lo mantuvieron durante un año. Algunos pacientes en el estudio no perdieron peso, mientras que otros perdieron más del 80 por ciento de su peso extra.

En el mismo estudio, más del 70 por ciento de los pacientes experimentaron un evento adverso relacionado con LAP-BAND, los más frecuentes fueron vómitos y dificultad para tragar. Los eventos van desde leves a graves, pero la mayoría fueron leves y se resolvieron rápidamente.

Siete de cada 149 pacientes necesarios otros procedimientos después de la implantación: cuatro necesitaron retirar el LAP-BAND, dos la revision del dispositivo de hinchado, y otro necesitó que se le cambiara la posición del LAP-BAND.

¿En qué consiste la operación de tubo gástrico (“Sleeve gastrectomy”) y como actúa?

La operación de Tubo Gástrico o Sleeve Gastrectomy se realiza por cirugía laparoscópica, y consiste en reducir el estómago a aproximadamente una décima parte de su tamaño previo.

Para ello se realiza un cambio en la forma del estómago, pasando de la forma habitual de bolsa parecida a una “bota de vino” a dejarse con una forma de tubo o manguera (de ahí el término inglés de sleeve).

Para realizar esta reducción del tamaño del estómago se utiliza un tutor que se coloca en su interior y tiene la forma del tubo que queremos dejar. A continuación cortamos el estómago siguiendo esta guía, dejando un estómago con forma de tubo y eliminado todo el resto de estómago innecesario. Este corte se realiza mediante grapadoras automáticas, diseñadas específicamente para este fin (echelon-gold de ethicon, ver animación cortesía de Ethicon Endo-Surgery), que cortan y sellan, es decir, que evitan que se puedan producir fugas (fístulas) por el sitio de corte.

Así, esta intervención es una técnica restrictiva: reducimos la capacidad del estómago para albergar alimentos (pasando de los aproximadamente 1000 cc habituales del estómago de una persona obesa a unos 100-120 cc tras la intervención). De este modo, el paciente tendrá sensación de plenitud y satisfacción tras una ingesta de una cantidad pequeña de alimentos. Esta sensación de plenitud y satisfacción facilita el cumplimiento del programa dietético por el paciente.

El estómago conserva su funcionamiento habitual, excepto el volumen de alimento que puede recibir, que es mucho menor. Así digiere con normalidad cualquier tipo de alimento. También conserva el sistema de llenado y vaciado natural. No se realiza ninguna cruce o by-pass entre el estómago y los intestinos, lo cual disminuye de manera muy importante el riesgo de fuga (fístulas).

Además se ha descrito la disminución de la hormona Ghrelina, que se producía en la parte del estómago que se elimina. Es posible que por ello se tenga menos sensación de hambre tras esta intervención.

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Cirugía de la obesidad: ¿En qué consiste la operación de banda gástrica ajustable y cómo actúa?

  La banda gástrica ajustable es una anilla de silicona con una cámara hinchable en su interior que va a conectada a un dispositivo que permite modificar su diámetro interno.

La banda gástrica ajustable se coloca en la parte alta del estómago, reduciendo la capacidad del estómago para recibir la comida, con lo que con una ingesta de comida inferior a 50 CC se produce una importante sensación de plenitud y satisfacción. Esta sensación de plenitud y satisfacción facilita el cumplimiento del programa dietético por el paciente. Así, se trata de un método restrictivo para el tratamiento de la obesidad.

La intervención se realiza bajo anestesia general y viene a durar entre 45 y 90 minutos por término medio. Nuestro equipo la realiza siempre mediante abordaje laparoscópico (mediante pequeños orificios, sin tener que abrir el abdomen). A través de estos pequeños orificios en el abdomen (uno de 5 Mm, tres de 10 Mm y uno de 12 Mm) se colocan instrumentos de visión y trabajo y se introduce la banda gástrica en el interior del abdomen. Una vez dentro del abdomen, la banda gástrica se sitúa alrededor del estómago, en su parte más alta, consiguiendo sin necesidad de seccionar ni grapar tejidos, un estómago de pequeño tamaño (capacidad inferior a 50 CC), que tiene la función de limitar la cantidad de alimento que puede ingerir el paciente y darle sensación de plenitud y satisfacción al poco de iniciar la ingesta.

A través del diámetro interno de la banda gástrica, el alimento pasa progresivamente al resto del estómago, donde los alimentos se digieren con total normalidad. Posteriormente, los nutrientes continúan su normal camino por el resto del tubo digestivo.

Una vez colocada en su sitio y fijada para evitar su desplazamiento, la banda gástrica se conecta a un reservorio que se sitúa debajo de la piel del paciente. Se trata de un dispositivo que NO es visible desde fuera y que NO produce molestias, ni siquiera tras la pérdida de peso. Este dispositivo permite ajustar el diámetro interno de la banda gástrica según la necesidad de cada paciente. Esto es así porque, como decíamos al inicio, la banda gástrica ajustable contiene una cámara en su interior, que es hinchable, y que hace que su diámetro interno pueda variarse añadiendo o quitando suero desde el dispositivo subcutáneo.

Este cambio en el diámetro interno de la banda gástrica permite disminuir o aumentar el calibre del orificio dentro de la anilla y, por tanto, del paso o flujo del alimento hacia el estómago.

El hinchado de la banda se realiza sin ingreso, sin anestesia y sin molestias. A mayor hinchado, mayor sensación de saciedad y satisfacción del paciente con menor cantidad de comida. Así, se puede adaptar el tratamiento a cada caso, dependiendo de la respuesta individual a la dieta y la pérdida de peso que presente. Habitualmente el paciente requiere de 2 a 5 hinchados de banda, a lo largo de todo el tratamiento.

La banda está diseñada para permanecer en su lugar de por vida. De todas formas se trata de un método reversible y puede ser retirada si el paciente así lo desea con una técnica quirúrgica análoga a la colocación.

¿En qué casos de obesidad está indicado usar la banda gástrica ajustable?

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